（大健康觀察·聚焦敘事醫(yī)學(xué)）

——訪北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部敘事醫(yī)學(xué)研究中心主任郭莉萍

郭莉萍 受訪者供圖

當(dāng)全世界都在尋找醫(yī)學(xué)人文與臨床實(shí)踐相結(jié)合的方法時(shí)，敘事醫(yī)學(xué)出現(xiàn)了，并被及時(shí)引入中國(guó)。它讓醫(yī)護(hù)人員意識(shí)到，消除技術(shù)主義帶來(lái)的疏離感、改善醫(yī)患關(guān)系以及建立醫(yī)患同盟的鑰匙，原來(lái)就在自己手中。

敘事醫(yī)學(xué)在中國(guó)的發(fā)展獨(dú)具特色，擴(kuò)充了這一理念的內(nèi)涵，彌補(bǔ)了循證醫(yī)學(xué)的不足。這個(gè)過(guò)程是如何實(shí)現(xiàn)的？本報(bào)記者采訪了率先將敘事醫(yī)學(xué)介紹到中國(guó)的學(xué)者、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部敘事醫(yī)學(xué)研究中心主任郭莉萍。

敘事醫(yī)學(xué)提倡醫(yī)患共同決策

記者：您是怎么接觸到敘事醫(yī)學(xué)的？

郭莉萍：2008年我在美國(guó)訪學(xué)時(shí)首先聽到了這個(gè)概念，2009年去美國(guó)開一個(gè)學(xué)術(shù)會(huì)議時(shí)，對(duì)這一概念的提出者麗塔·卡倫教授進(jìn)行了一次訪談。當(dāng)時(shí)我就覺(jué)得這是一個(gè)非常好的概念，國(guó)內(nèi)如果推廣，益處很大。

記者：什么益處？

郭莉萍：最大的益處就是，讓醫(yī)學(xué)更有溫度，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有救弊補(bǔ)偏的作用。

敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“傾聽患者的故事”。醫(yī)生如果聽到患者的敘事，就會(huì)深入了解這個(gè)人為什么會(huì)生病、生了病以后的表現(xiàn)是什么、希望治療以后的生活是怎么樣等情況。這樣一來(lái)，既能更有針對(duì)性地進(jìn)行診療，也能增加患者的信任，從而提升其對(duì)醫(yī)囑的依從性。

如果醫(yī)生只從生物學(xué)指標(biāo)入手，光盯著機(jī)器檢查得來(lái)的數(shù)據(jù)，完全不考慮患者的心理、情緒、期盼等情感，可能就會(huì)造成患者不愿意配合治療的局面。有時(shí)候，患者對(duì)治療方案其實(shí)是不認(rèn)可的，醫(yī)生的回應(yīng)如果又很冷漠，醫(yī)患關(guān)系能好嗎？

當(dāng)然，最近10年這方面有很大的改進(jìn)，大家意識(shí)到，純粹的生物醫(yī)學(xué)模式不可持續(xù)，也在尋求改變。

記者：之前不少人感覺(jué)去醫(yī)院看病，醫(yī)生話很少，三兩句就給打發(fā)了。

郭莉萍：“三兩句就打發(fā)走”體現(xiàn)的是醫(yī)生單方面決策。敘事醫(yī)學(xué)提倡醫(yī)患共同決策。

某人懷疑自己可能有幽門螺旋桿菌，就掛了一個(gè)特需專家號(hào)去看醫(yī)生。去之前，她丈夫講他的看病經(jīng)歷，說(shuō)一開始醫(yī)生可能不會(huì)讓你去做胃鏡，先開點(diǎn)藥，再觀察觀察。但是，她就診時(shí)剛講了自己的懷疑，醫(yī)生馬上就問(wèn)她，你要不要做胃鏡？她愣了10秒，還沒(méi)張嘴，醫(yī)生就說(shuō)，那你出去想想吧。

北京中醫(yī)醫(yī)院消化科的李博醫(yī)生曾經(jīng)提出，患者可以自己判斷需不需要做胃鏡。怎么判斷呢？有消瘦及消化道出血，這一項(xiàng)算20分；年齡超過(guò)40歲，也算20分……還有其他3項(xiàng)，各是20分。這就可以自己算一下，如果達(dá)到了60分，做胃鏡就非常有必要了。

前者是花了幾百塊錢掛一個(gè)專家號(hào)三言兩語(yǔ)就被攆出來(lái)，后者則是被充分告知，醫(yī)生幫助患者做評(píng)估，醫(yī)患共同決策。哪一種能夠增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，不言自明。

寫平行病歷的目的是反思

記者：中國(guó)已經(jīng)有一些醫(yī)院在推進(jìn)平行病歷的寫作了，它是敘事醫(yī)學(xué)的主要實(shí)踐形式嗎？

郭莉萍：不是說(shuō)只有寫平行病歷才是敘事醫(yī)學(xué)，上面提到的醫(yī)患共同決策也是實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)的一種路徑。

平行病歷是培養(yǎng)敘事能力的方法之一，實(shí)際上是一個(gè)反思的過(guò)程。很多時(shí)候，通過(guò)敘寫難忘的一位患者、一次診療，或者與患者發(fā)生糾紛的過(guò)程，醫(yī)生或者護(hù)士就會(huì)發(fā)現(xiàn)，一直糾結(jié)的某個(gè)問(wèn)題，寫完了就弄明白了，不再糾結(jié)了。它會(huì)揭示很多我們以前沒(méi)有意識(shí)到自己已知的東西。

記者：有人認(rèn)為，平行病歷是以文學(xué)語(yǔ)言寫成的醫(yī)療故事文本，您是否認(rèn)可？

郭莉萍：這是一種誤解。平行病歷不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，但也不是一定要用文學(xué)性語(yǔ)言，日常怎么說(shuō)話就怎么寫。它不是文學(xué)作品，不要求有文采，主要目的是反思。當(dāng)然，你文學(xué)素養(yǎng)很高，能寫出有文采的反思，那也很好。

記者：也就是說(shuō)，平行病歷不追求表達(dá)技巧、不注重語(yǔ)言的修飾性？

郭莉萍：對(duì)，但平行病歷還是應(yīng)該具備基本的結(jié)構(gòu)。第一部分叫說(shuō)明部分，交代故事的時(shí)間、地點(diǎn)、人物、場(chǎng)景。

第二部分是主要的故事部分，為什么要選擇講這個(gè)故事，不講別的故事？這個(gè)故事里一定會(huì)有一個(gè)矛盾，或是一個(gè)危機(jī)，或是一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。把這個(gè)部分寫出來(lái)，主要故事就講完了。

第三部分就是反思的部分，也是最重要的部分。故事講完之后，你作為故事中的角色就完成了，需要跳出來(lái)，像旁觀者一樣回顧整個(gè)故事，對(duì)故事中的人物行為進(jìn)行評(píng)價(jià)。這個(gè)反思不光對(duì)自己有啟示，對(duì)同行也有啟示。

所以，平行病歷對(duì)語(yǔ)言方面確實(shí)是沒(méi)有太多的要求，說(shuō)清楚這個(gè)事就行了。

傾聽、理解患者的問(wèn)題

記者：敘事醫(yī)學(xué)進(jìn)入中國(guó)的這些年，也是中國(guó)新醫(yī)改深入推進(jìn)的時(shí)期。在醫(yī)改框架下，該如何看待敘事醫(yī)學(xué)的作用？

郭莉萍：2009年，隨著《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的發(fā)布，以及一系列配套政策措施出臺(tái)，新醫(yī)改拉開帷幕。這10多年，成效顯著，“看病難”“看病貴”問(wèn)題得到極大緩解。這時(shí)，人們更進(jìn)一步的需求就是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善和提升。

同時(shí)，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高、人均預(yù)期壽命的增加，慢性病成為中國(guó)人主要的疾病類型，不少人會(huì)帶病生存很久，要跟醫(yī)院不停地打交道，經(jīng)常尋求醫(yī)療服務(wù)。在這種情況下，患者更加渴望與醫(yī)護(hù)人員建立一種互信的關(guān)系。敘事醫(yī)學(xué)能幫助滿足這兩種需求。

記者：有什么佐證嗎？

郭莉萍：去年我指導(dǎo)學(xué)生做畢業(yè)論文，研究互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)上的正面評(píng)價(jià)，梳理患者傾向表?yè)P(yáng)醫(yī)生的哪些方面。通過(guò)對(duì)大量數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)雜的計(jì)算分析后，我們發(fā)現(xiàn)，表?yè)P(yáng)最多的方面是溝通態(tài)度和溝通技巧，其次才是醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力。

而敘事醫(yī)學(xué)是可以幫助改善溝通態(tài)度和提升溝通技巧的。它要求，第一步，傾聽患者的故事，關(guān)注患者的需求。第二步，把患者的問(wèn)題再現(xiàn)出來(lái)，與患者共同決策，達(dá)成一致；決不是上來(lái)就告訴患者你必須要先去做什么、再去做什么，完全不聽患者的講述。第三步，有了前兩步就可以與患者建立一種信任的歸屬關(guān)系。

這個(gè)過(guò)程的關(guān)鍵是一定要共情，要傾聽、理解患者的問(wèn)題是什么，避免用冷冰冰的技術(shù)語(yǔ)言進(jìn)行無(wú)效溝通。

敘事醫(yī)學(xué)與醫(yī)改相得益彰

記者：敘事醫(yī)學(xué)的踐行，需要較長(zhǎng)時(shí)間的醫(yī)患溝通，但中國(guó)的醫(yī)院尤其是大醫(yī)院，醫(yī)生缺的就是時(shí)間，所謂“排隊(duì)兩小時(shí)，看病三分鐘”，對(duì)此該怎么看？

郭莉萍：傾聽和敘事真正需要的時(shí)間，也許并沒(méi)有我們想象中那么多。有研究顯示，醫(yī)生平均在患者開始說(shuō)話18秒之后就開始打斷他們，覺(jué)得他們說(shuō)的沒(méi)用了，但是如果讓患者把自己認(rèn)為應(yīng)該讓醫(yī)生知道的信息全都說(shuō)完，平均只需要60秒。從18秒到60秒，醫(yī)生只多用了42秒，患者的感覺(jué)卻從不滿意轉(zhuǎn)為滿意。

所以說(shuō)，傾聽這件事情，是磨刀不誤砍柴工。如果患者能夠在第一次就把需要的信息全部告訴醫(yī)生，反而為醫(yī)生后續(xù)的診療節(jié)省了時(shí)間。此外，由于患者的滿意度提高了，整個(gè)診療過(guò)程也會(huì)更加順利。

當(dāng)然，對(duì)于一名醫(yī)生來(lái)說(shuō)，有沒(méi)有敘事能力、用不用敘事醫(yī)學(xué)的方法跟患者聊天，在有限的5分鐘里都能夠產(chǎn)生不一樣的效果。真正具有敘事能力的醫(yī)生一定是關(guān)注細(xì)節(jié)的，不光關(guān)注患者怎么講，還會(huì)關(guān)注自己怎么講，一個(gè)關(guān)切的眼神、一個(gè)拍拍肩膀的動(dòng)作、一句問(wèn)候的話，都會(huì)產(chǎn)生不一樣的影響。

記者：隨著分級(jí)診療的深入，大醫(yī)院人滿為患的情況也在逐步緩解，這對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的推進(jìn)也是一個(gè)利好吧？

郭莉萍：是的，敘事醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)改的推進(jìn)提供了助力，醫(yī)改又為敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展掃除了障礙，二者相得益彰。

鏈接

敘事醫(yī)學(xué)近年來(lái)在中國(guó)發(fā)展迅速

“敘事醫(yī)學(xué)”這一概念是2000年由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)麗塔·卡倫教授提出，2011年進(jìn)入中國(guó)后，其理論與實(shí)踐方法受到了醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可，被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)人文在臨床的落地工具。

2018年，《敘事醫(yī)學(xué)》雜志創(chuàng)刊；2020年4月，國(guó)家衛(wèi)健委住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)劃教材《敘事醫(yī)學(xué)》出版；2020年10月，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部敘事醫(yī)學(xué)研究中心成立；2021年8月，深圳大學(xué)總醫(yī)院敘事醫(yī)學(xué)中心揭牌成立；2022年8月，吉林省長(zhǎng)春市醫(yī)學(xué)會(huì)第十二屆理事會(huì)成立敘事醫(yī)學(xué)?？莆瘑T會(huì)，南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院“生命健康敘事分享中心”揭牌成立；2022年11月，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)成立敘事醫(yī)學(xué)分會(huì)；2022年12月，北京整合醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)敘事醫(yī)學(xué)分會(huì)成立……近年來(lái)，敘事醫(yī)學(xué)的科研和實(shí)踐工作在中華大地開展得如火如荼。（2023年02月21日）