“知行合一”如何“行”

——青少年家庭治療的實(shí)操

自從上個(gè)世紀(jì)八十年代以來，家庭治療作為一種心理治療的方式在國內(nèi)逐步為人知曉，也開始獲得了大家的認(rèn)可。何謂“家庭治療”？概括來說就是：從系統(tǒng)的脈絡(luò)來理解來訪家庭面臨的問題與癥狀，用系統(tǒng)的資源來尋求解決問題之道。家庭治療師總是從人際互動(dòng)的角度，從場(chǎng)域的角度來看人和理解人。

在實(shí)際工作中，在臨床上怎么做家庭治療，尤其是做青少年的家庭治療。怎么樣能夠抓住治療的主線，讓解決問題的路步步深入，直至成功？筆者就近年來的臨床實(shí)踐和教學(xué)培訓(xùn)中的一些經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，加以介紹。

目前在心理治療界比較一致的看法是，治療師要有專業(yè)的勝任力。從家庭治療的角度來看，勝任力包括三個(gè)部分：所思——必備的理論基礎(chǔ)；所見——在現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)識(shí)呈現(xiàn)出的人際互動(dòng)和關(guān)系；所行——治療師做的一些具體工作。一般來說我們能看到的是治療師的所行。根據(jù)它往回溯源，估計(jì)治療師見到了什么，而治療師的所見背后有他自己的理論根據(jù)即所思。在臨床工作中，我們希望的是“帶著我們的所思，配合我們的所見，從而決定我們的所行?！痹谥泻弦恢?，找到真正能夠幫助家庭成員的方式方法，達(dá)到切實(shí)可行的治療效果。

具體如何“行”呢？目前在國內(nèi)，翻譯國外著名專家的書籍越來越多，我們本土治療師自己寫就的治療理論和方法的書籍也越來越多，真正達(dá)到了汗牛充棟的程度。然而家庭治療是一個(gè)實(shí)打?qū)嵉木唧w的臨床工作，是一門“技藝”，一門需要長期打磨的“手藝”，理論需要跟實(shí)踐結(jié)合起來。

米鈕秦等人編寫的《家庭與夫妻治療：案例與分析》把家庭治療步驟做了一個(gè)梳理，作為臨床上的操作性理論和手法，也稱為四步地圖。

例如有一個(gè)孩子不上學(xué)，治療師要去了解爸爸媽媽是怎么處理的。爸爸可能說孩子不上學(xué)不是什么大問題呀，從小我家也沒管過我，我有時(shí)候也不去上學(xué)，但是讀書并沒有受影響。媽媽可能說就是你不抓緊，孩子小時(shí)候不抓，大了就會(huì)岀問題等等。父母的看法不一致，導(dǎo)致了他們兩人很難一致地處理孩子不上學(xué)的問題。而他們?cè)谔幚韱栴}時(shí)表現(xiàn)出相互指責(zé)、互不認(rèn)可的互動(dòng)模式，這個(gè)模式常常又受個(gè)人過去的生活經(jīng)驗(yàn)對(duì)現(xiàn)在的影響，從而父母不能合作成為有效處理問題的伙伴。最后家人都理解是彼此的交流妨礙了彼此有效的執(zhí)行功能，于是問題被重新定義，也開始有了拓展新選擇的可能性。

通過治療，家庭成員對(duì)問題有了重新定義。例如他們會(huì)認(rèn)識(shí)到，目前我們孩子岀問題跟我們不能很好地合作、跟他的個(gè)人發(fā)展、跟我們所處的家庭周期等都有關(guān)系。孩子在長大成熟向外發(fā)展時(shí)，對(duì)家庭后方是不是穩(wěn)定和安全，是會(huì)有些擔(dān)憂的；或者父母隨著孩子的長大，還沒有改變與孩子相處的方式，這是從家庭周期的角度來看。此外，從三角關(guān)系的角度來看呢，例如夫妻有矛盾的時(shí)候，孩子常常會(huì)卷到里面去，形成一個(gè)相互纏繞，等等。通過這些討論，家人對(duì)問題有了新的看法，同時(shí)他們也形成新的解決問題的可能性。這個(gè)時(shí)候，問題就有可能得到解決。這就是四步地圖。

米鈕秦的華人弟子李維榕教授不斷將這個(gè)治療的思路細(xì)化，非常實(shí)在地修訂成目前的六步地圖。這個(gè)地圖是從前面的四步地圖來的。不過更加細(xì)致而具體化，可操作性越來越強(qiáng)。

家庭治療六步地圖——評(píng)估與治療的方向與途徑

●　需要處理的問題是什么？

●　家人是怎樣處理的？

●　他們的互動(dòng)模式如何妨礙了他們的合作？

●　他們的互動(dòng)模式需要怎樣的改變？

●　治療師如何幫助他們帶來改變？

●　有沒有達(dá)到改變的目的以至于解決了問題？

下面我們仔細(xì)來談?wù)勥@個(gè)六步地圖。

第一步，需要處理的問題是什么？這一步跟其他一些心理治療方式不太一樣，即立刻針對(duì)問題開始工作。而不是問“要達(dá)到的目標(biāo)是什么？”，治療目標(biāo)指的是對(duì)結(jié)果的預(yù)期，跟現(xiàn)在“需要處理的問題”稍微有點(diǎn)不一樣。

第二步，家人是如何去互動(dòng)處理的？治療師非常具體地去了解處理問題時(shí)家人做了什么，他們是如何做的。舉個(gè)例子，家里有個(gè)孩子不去上學(xué)。家庭來治療后，孩子說我們家就是因?yàn)槲野职植蛔鳛?，我媽媽太控制，所以才?huì)出問題。聽起來孩子很有所謂關(guān)系的思考。但是治療師知道，僅有這樣概括性的結(jié)論是不夠的。他會(huì)繼續(xù)跟家人討論到底是怎么回事呢，什么樣的不作為，什么是太控制等等。請(qǐng)孩子談?wù)?，爸爸講講、媽媽也講講，尤其是讓他們彼此互相講講。這樣治療師可以觀察到家人、通常是父母他們是如何具體地處理“不上學(xué)”這個(gè)問題的，他們的處理是否表現(xiàn)出某種反復(fù)出現(xiàn)的樣貌，或者稱為模式。

第三步，他們的互動(dòng)模式如何妨礙了彼此的合作？

治療師觀察到了家庭里父母的互動(dòng)模式后，需要讓他們自己也看到和認(rèn)可。模式并不復(fù)雜，不過“彼此對(duì)抗”或者“一追一逃”等幾個(gè)。在交談中，治療師跟家人一起探討，讓家人發(fā)現(xiàn)問題處理不成功，常常是因?yàn)樗麄兓?dòng)的模式妨礙了彼此的合作，就像俗話說是豬隊(duì)友而不是神隊(duì)友一樣。成為豬隊(duì)友是因?yàn)楦改父髯詧?jiān)持己見，彼此不能成功合作調(diào)整互動(dòng)的方式，被卡住了。

第四步，互動(dòng)模式需要怎么樣的改變？比如說，家人都同意媽媽太控制了，都同意爸爸太不作為了，而且彼此互不認(rèn)同對(duì)方的考慮和做法。那他們可以怎么樣去改變呢？一般來說治療師會(huì)在現(xiàn)場(chǎng)，請(qǐng)爸爸媽媽當(dāng)場(chǎng)對(duì)話交流（所謂活現(xiàn)）。例如：爸爸你說你要改變不作為，現(xiàn)在請(qǐng)你直接而具體地跟孩子?jì)寢屨f……治療師對(duì)媽媽說：你準(zhǔn)備怎么辦？你認(rèn)為爸爸講得還可以嗎？他能做得到嗎？如果他做不到你怎么幫他？如果他做到了，你又會(huì)怎樣讓他知道你體會(huì)到他做到了？治療師在現(xiàn)場(chǎng)就是這樣非常具體地跟他們探討要怎么樣來改變，尤其是改變彼此的互動(dòng)模式。

第五步，治療師如何幫助他們帶來改變？在這一步最重要的是治療師的敏感性，要挖掘新的交流方式，及時(shí)停止無效的互動(dòng)行為。例如李維榕教授曾經(jīng)提到治療室中的“魔法椅”，就是治療室里的雙人沙發(fā)。她會(huì)說“你們兩口子意見不一致時(shí)，就會(huì)越講越差甚至吵起來。但是你們坐在這個(gè)沙發(fā)上，就要好好講話。你們現(xiàn)在開始講，我來幫你們。”這么做其實(shí)是要聽他們的對(duì)話，聽什么呢？第一談的是什么；第二她們是怎么談的；第三是當(dāng)下的語境，是不是一個(gè)適合談這個(gè)話題的場(chǎng)所，和討論這個(gè)問題的時(shí)候。治療師在此是可以有所作為的，幫他們?nèi)フ{(diào)校，像調(diào)音師一樣。例如你這么說，她那么說，你這么說，她那么說?！昂?，我來幫你調(diào)一調(diào)，你這樣跟他說試試看，然后再調(diào)整”。治療師在現(xiàn)場(chǎng)是真正地、切身地、投入地跟來訪的家人一起摸爬滾打，幫他們改變交流或者互動(dòng)的模式。只有他們確實(shí)感覺到“哎，當(dāng)我這樣講話的時(shí)候,好像我得到的反饋真的跟以前不一樣了”，或者說“我以前怎么就沒有這樣跟我老婆談話的呢”。如果是這樣的話，每一次治療都會(huì)帶來一些新的思考或者新的經(jīng)驗(yàn)，這就是治療在深入的標(biāo)志。

第六步，有沒有達(dá)到改變的目的以至于解決了問題？

這是結(jié)束治療的階段。最后我們還要回到起初第一步家人帶來的問題上，以效果來做結(jié)論：家庭帶來的問題到底解決了沒有？例如家里孩子不去上學(xué)，通過這—系列的改變步驟，他的孩子是不是去上學(xué)了？家庭治療不來虛的，就是要解決實(shí)際問題。你帶來的是需要處理的問題，最后就要以是不是解決了這個(gè)問題來判斷治療的效果。

以上就是所謂六步地圖。我們目前的臨床工作，就是根據(jù)這個(gè)類似于操作手冊(cè)樣的地圖來執(zhí)行。我們也按照這個(gè)來訓(xùn)練家庭治療師，希望找到一條切實(shí)可行的學(xué)習(xí)這門技藝的路。

最后小結(jié)一下如何做家庭治療。首先治療師心里要有一條主線，即剛剛介紹的六步地圖。在具體工作中要清楚地記住來訪者根據(jù)主線所講的具體內(nèi)容。這個(gè)具體內(nèi)容是要能夠加深對(duì)關(guān)系理解的對(duì)話。對(duì)話要非常直接，而且有助于探索。有一句俗話說:我們提問不是要來訪者答的，是要來訪者想的。探索要集中在當(dāng)下。比如有孩子說：我就是因?yàn)樾W(xué)的時(shí)候受到校園霸凌，所以后來一直情緒不好，一直對(duì)學(xué)習(xí)提不起興趣。這樣的話就不是在當(dāng)下。治療師可以說：“好，那過去的事情我們沒法改變，現(xiàn)在我們?cè)趺崔k？”最后就是治療師的話要少而講究。治療師如果大段大段地講話，一般都是為了表達(dá)自己的想法，而不是讓來訪家庭成員參與其中。

上面簡要介紹了家庭治療的六步地圖，“知易行難”，但是再難也有方向和著力處，那就是集中精力，持之以恒地投身于刻意練習(xí)和打磨之中，讓我們一起來努力。

作者介紹：

陳向一，華中科技大學(xué)深圳協(xié)和醫(yī)院精神科原主任。醫(yī)學(xué)碩士、哲學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師。中國心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢心理學(xué)注冊(cè)系統(tǒng)首批注冊(cè)督導(dǎo)師；中國心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)首批注冊(cè)督導(dǎo)師；深圳市社會(huì)心理服務(wù)協(xié)會(huì)副會(huì)長。1994年赴美國芝加哥伊州大學(xué)醫(yī)學(xué)院、哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院進(jìn)修夫妻與家庭治療，并作為訪問學(xué)者在美國麻省精神衛(wèi)生中心進(jìn)行臨床研究。1982年開始從事精神醫(yī)學(xué)工作，1989年開始心理治療和心理咨詢（家庭治療），撰寫發(fā)表多篇專業(yè)論文。

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