神經(jīng)調(diào)控技術(shù)這種不用吃藥的治療手段，在失眠和焦慮“共病治療”時(shí)療效如何？當(dāng)這種非藥物治療手段從臨床試驗(yàn)走向臨床應(yīng)用階段，患者治療花費(fèi)幾何，又是否進(jìn)入了醫(yī)保范疇？

近一年以來，失眠障礙已成為全國(guó)多地神經(jīng)內(nèi)科接診量上升最顯著的疾病之一。當(dāng)臨床醫(yī)生打開常備治療工具箱時(shí)發(fā)現(xiàn)，過去常用于帕金森、抑郁、焦慮等疾病治療的非侵入式電磁刺激技術(shù)同樣適用于失眠干預(yù)，而這種神經(jīng)調(diào)控手段正因?yàn)橄嚓P(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格逐漸明晰，吸引了更多醫(yī)院和大“PI”（臨床試驗(yàn)主要研究者）們的興趣。

不過，在近期召開的北京神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)期間，多名接受第一財(cái)經(jīng)采訪臨床專家和學(xué)者提出，失眠障礙與抑郁、焦慮等精神心理疾病共病問題，為神經(jīng)調(diào)控技術(shù)在該領(lǐng)域應(yīng)用提供了更多可能性，但也對(duì)患者精準(zhǔn)治療和干預(yù)效果評(píng)估帶來挑戰(zhàn)。與此同時(shí)，雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)睡眠障礙門診和組建神經(jīng)調(diào)控中心已蔚然成風(fēng)，但該技術(shù)在失眠障礙領(lǐng)域的應(yīng)用推廣仍需攻克多學(xué)科融合、藥物心理物理整合治療協(xié)同、醫(yī)療服務(wù)和設(shè)備價(jià)格可及性、醫(yī)保覆蓋等諸多堵點(diǎn)。

失眠和焦慮“共病治療”可以不用藥？

“失眠”之所以難治，在某種程度上是因?yàn)樗谂R床上通常并非一種獨(dú)立的疾病狀態(tài)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)成人失眠伴抑郁焦慮診治專家共識(shí)》（下稱“共識(shí)”）顯示，40%~92%的失眠癥狀由精神疾病引發(fā)，70%以上的抑郁障礙患者和20%以上的焦慮障礙患者伴有失眠癥狀。失眠也是焦慮發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

“失眠和焦慮、抑郁常常共存并相互影響，形成惡性循環(huán)。失眠可能加重情緒問題，而情緒問題又可能進(jìn)一步干擾睡眠，這也是醫(yī)生常會(huì)選擇具有鎮(zhèn)靜催眠作用的抗抑郁藥物的重要原因?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、心身與睡眠疾病?？浦魅瓮跫t星告訴第一財(cái)經(jīng)。

但失眠患者長(zhǎng)期使用抗抑郁藥物確實(shí)可能存在一些問題：首先是耐受性和依賴性隱患，一些藥物可能需要不斷增加劑量才能維持效果；其次是戒斷癥狀，患者突然停藥可能導(dǎo)致失眠反彈和其他不適；此外還有殘留效應(yīng)問題，患者睡前用藥行為可能影響次日的認(rèn)知功能和警覺性。

在此背景下，醫(yī)學(xué)界開始將視線投向非藥物治療領(lǐng)域。其中，近年來在神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域發(fā)展最快的技術(shù)之一——神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，最受矚目。

根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)調(diào)控專委會(huì)去年年底公開的數(shù)據(jù)，全國(guó)已經(jīng)建設(shè)700余家神經(jīng)調(diào)控中心。這些神經(jīng)調(diào)控中心通常以功能影像、電生理評(píng)估和近紅外光譜成像等為基礎(chǔ)，聚焦重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）、迷走神經(jīng)刺激(VNS)、光療等神經(jīng)調(diào)控治療。第一財(cái)經(jīng)了解到，目前，前述神經(jīng)調(diào)控治療手段在失眠適應(yīng)癥的拓展上均陸續(xù)取得研究性進(jìn)展。

今年，國(guó)家衛(wèi)健委將睡眠健康納入年度重點(diǎn)關(guān)注范疇。政策推動(dòng)下，多省市基于當(dāng)?shù)氐纳窠?jīng)調(diào)控中心進(jìn)一步加大了神經(jīng)內(nèi)科在睡眠干預(yù)領(lǐng)域的研究力度。

“比如，rTMS最初主要用于癲癇、焦慮癥、帕金森病等疾病，但當(dāng)采取不同的參數(shù)和治療靶點(diǎn)后，我們發(fā)現(xiàn)該技術(shù)同樣適用于慢性失眠治療。針對(duì)失眠，臨床上通常選擇針對(duì)睡眠-覺醒調(diào)節(jié)腦區(qū)進(jìn)行刺激，如前額葉皮層等區(qū)域。”王紅星說。

此外，相較于傳統(tǒng)藥物治療，非侵入式神經(jīng)調(diào)控治療無創(chuàng)安全，且療程較短。

“神經(jīng)調(diào)控的優(yōu)勢(shì)在于靶點(diǎn)明確、精準(zhǔn)，可以靶向地調(diào)控特定腦區(qū)功能，且具有無創(chuàng)安全、刺激參數(shù)可量化的優(yōu)勢(shì)?！贬S學(xué)者、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員榮培晶告訴第一財(cái)經(jīng)。

在治療時(shí)間方面，王紅星表示，神經(jīng)調(diào)控治療是每日或隔日到醫(yī)院，每次40分鐘左右，4~6周可完成；而藥物則需每日口服，療程通常更長(zhǎng)。不過客觀說來，神經(jīng)調(diào)控作為一種物理治療方式，對(duì)于不同個(gè)體存在療效差異，目前臨床上更多將其作為一種補(bǔ)充治療手段。在此背景下，將神經(jīng)調(diào)控與藥物干預(yù)、針灸治療和失眠認(rèn)知行為療法（CBT-I）等相結(jié)合，開展聯(lián)合治療研究的醫(yī)院正逐漸增多。

“比如，近年來，針灸與神經(jīng)調(diào)控結(jié)合用于睡眠干預(yù)取得臨床突破，比如經(jīng)皮耳穴迷走神經(jīng)刺激（taVNS）可以通過調(diào)節(jié)默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)和視覺皮層，改善失眠癥患者的過度覺醒、改善患者睡眠結(jié)構(gòu)以及夜間自主神經(jīng)功能?！睒s培晶說。

根據(jù)前述共識(shí)，對(duì)于失眠共病患者，應(yīng)本著失眠與抑郁、焦慮同時(shí)治療的原則，首選認(rèn)知行為療法（CBT-I）。在前述非藥物治療方式的基礎(chǔ)上可以使用藥物治療。對(duì)于藥物治療不佳、無效或者在必要條件下，可以應(yīng)用或聯(lián)合使用物理治療。

“共病同治”，療效如何評(píng)估？

但失眠與抑郁、焦慮的共病情況也讓神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的應(yīng)用推廣，顯示出機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。

一些受訪臨床專家認(rèn)為，根據(jù)多項(xiàng)臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果，通過神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，“共病”患者在失眠障礙改善的同時(shí)，抑郁癥狀也出現(xiàn)一定程度的好轉(zhuǎn)。

北京師范大學(xué)心理學(xué)部博士生導(dǎo)師徐鵬飛長(zhǎng)期從事情緒與情緒障礙的腦認(rèn)知研究。他對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，一方面，“高共病”現(xiàn)象讓臨床醫(yī)生難以精準(zhǔn)識(shí)別患者是單純出現(xiàn)了睡眠障礙，還是因?yàn)榻箲]、抑郁而誘發(fā)失眠這一繼發(fā)病癥。如果患者診斷不當(dāng)，神經(jīng)調(diào)控專家在判斷該患者是否適合使用神經(jīng)調(diào)控技術(shù)以及相關(guān)刺激參數(shù)和靶點(diǎn)如何選擇時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)偏差；另一方面，在神經(jīng)調(diào)控干預(yù)效果評(píng)估中，失眠障礙患者往往同樣應(yīng)用的是焦慮、抑郁的測(cè)評(píng)量表。在此背景下，患者如若出現(xiàn)癥狀改善，是否是因?yàn)樯窠?jīng)調(diào)控直接影響了造成失眠問題的腦區(qū)？這需要進(jìn)一步厘清。

不過，徐鵬飛同時(shí)認(rèn)為，近年來，有關(guān)失眠障礙的致病機(jī)制研究和特異性生物標(biāo)志物研究逐漸增多，這些假說為治療靶點(diǎn)的選擇提供了借鑒。此外，伴隨神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）及其他電生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)等技術(shù)的成熟和推廣，失眠神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的治療效果評(píng)估也有了更多的客觀依據(jù)。

王紅星也提到，對(duì)于失眠障礙，量表評(píng)估提供了主觀睡眠質(zhì)量的重要信息，而客觀檢查手段如多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）可以提供睡眠結(jié)構(gòu)的客觀數(shù)據(jù)。在某些情況下，臨床上還會(huì)使用神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)來探索失眠患者的大腦功能和結(jié)構(gòu)變化，為失眠診斷和干預(yù)效果評(píng)估提供更為全面的依據(jù)。

日前，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《神經(jīng)系統(tǒng)類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南（試行）》，涉及睡眠治療中的電生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)等?！斑@意味著神經(jīng)調(diào)控相關(guān)技術(shù)已逐步納入醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，未來相關(guān)醫(yī)保報(bào)銷將有據(jù)可依，失眠神經(jīng)調(diào)控技術(shù)有望進(jìn)一步落地推廣?！蓖跫t星說。

臨床推廣的堵點(diǎn)

在王紅星看來，醫(yī)生和設(shè)備資源稀缺、患者知曉和接受度不高以及治療費(fèi)用高企，依然掣肘神經(jīng)調(diào)控技術(shù)在失眠治療領(lǐng)域的應(yīng)用。

近年來，神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的臨床研究不斷取得突破性進(jìn)展，也有越來越多公立醫(yī)院開始加大神經(jīng)調(diào)控領(lǐng)域研究。但進(jìn)入臨床應(yīng)用層面，王紅星提到，目前全國(guó)神經(jīng)調(diào)控治療?？崎T診的開設(shè)還處于起步階段，只有少數(shù)大型醫(yī)療中心設(shè)立了專門的門診。

“一個(gè)成熟的神經(jīng)調(diào)控治療?？崎T診，首先需要整合神經(jīng)內(nèi)科、精神心理科、康復(fù)科等專業(yè)資源；其次是根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化的神經(jīng)調(diào)控方案；此外還需要將科研與臨床結(jié)合，讓最新研究成果快速轉(zhuǎn)化為臨床治療方法。這些能力的積累均非一日之功?！蓖跫t星說。

睡眠門診能力建設(shè)以及睡眠門診與神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的銜接，也還有優(yōu)化空間。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于實(shí)施2025年衛(wèi)生健康系統(tǒng)為民服務(wù)實(shí)事項(xiàng)目的通知》，今年每個(gè)地市至少有一家醫(yī)院提供心理門診、睡眠門診服務(wù)。目前全國(guó)各地有相當(dāng)比例的三級(jí)公立醫(yī)院均已開設(shè)睡眠門診。

但第一財(cái)經(jīng)了解到，這些睡眠門診往往依托于醫(yī)院原有的神經(jīng)內(nèi)科、精神心理科或中醫(yī)科，不同專科對(duì)于同一睡眠問題的診斷方式和治療干預(yù)手段可能不盡相同。此外，患者在第一次就診時(shí)通常不會(huì)直接接觸到神經(jīng)調(diào)控領(lǐng)域醫(yī)生，其他科室醫(yī)生對(duì)于神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的認(rèn)知度也不高，難以判斷哪些患者適合導(dǎo)診至神經(jīng)調(diào)控?？?。

“睡眠醫(yī)學(xué)作為涉及軀體-情感多學(xué)科交叉的新型學(xué)科還處在起步階段，多學(xué)科之間的協(xié)作機(jī)制還有待完善，建議組建多學(xué)科聯(lián)合的診療團(tuán)隊(duì)與病例討論機(jī)制，推動(dòng)多學(xué)科、中西醫(yī)診斷和療效評(píng)估等方面的標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同，并盡快彌補(bǔ)跨領(lǐng)域、復(fù)合型人才的空缺。”榮培晶說。

部分患者對(duì)于非藥物治療失眠障礙仍存有疑慮。王紅星舉例說，一些患者可能對(duì)神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)的療效持久性有懷疑。但事實(shí)上，盡管神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的效果通常是可逆的，但這并不意味著療效一定不持久。通過多次刺激，患者可能產(chǎn)生累積效應(yīng)和長(zhǎng)期可塑性變化，從而維持較長(zhǎng)時(shí)間的效果。

王紅星坦言，這些疑慮的解除仍待更多真實(shí)世界證據(jù)的積累。

費(fèi)用問題的解決也難一蹴而就。王紅星表示，在供給側(cè)，盡管目前國(guó)產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備基本能滿足臨床需求，但全套醫(yī)療器械的購買成本仍限制了該技術(shù)在院端推廣，“通常來說，醫(yī)院如要配置TMS（經(jīng)顱磁刺激）、tDCS（經(jīng)顱直流電刺激）、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)、導(dǎo)航定位系統(tǒng)等設(shè)備，一次性設(shè)備投入約800萬~1500萬元；若再配置高端科研型7T MRI（7T磁共振）、腦磁圖等科研平臺(tái)，整體投入則更高?！?/p>

建設(shè)“完備的神經(jīng)調(diào)控治療中心”，短期內(nèi)的“投入產(chǎn)出比”也不容樂觀。根據(jù)公開資料，某省精神衛(wèi)生中心新建院區(qū)總投資中，明確列出“神經(jīng)調(diào)控與物理治療設(shè)備”預(yù)算200萬元/套。如果按1000人次/年、200元/次收費(fèi)測(cè)算，年收入約20萬元。

在需求側(cè)，目前神經(jīng)調(diào)控治療的收費(fèi)情況因地區(qū)和醫(yī)院而異，還沒有統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保報(bào)銷政策。

王紅星介紹說，以無痛、非侵入的經(jīng)顱磁刺激（rTMS）或經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）為例，干預(yù)失眠障礙的常規(guī)方案是20~30次為一療程、4~6周完成，每周5次左右。前者收費(fèi)為90元/次，全療程1800~2700元；后者收費(fèi)為70元/次，全療程1400~2100元；與常用非苯二氮卓類或褪黑素受體激動(dòng)劑藥物治療相比，首療程費(fèi)用接近。

迄今為止，大多數(shù)地區(qū)的神經(jīng)調(diào)控治療仍需自費(fèi)，這在一定程度上限制了這一技術(shù)的推廣應(yīng)用。

“我們希望隨著《神經(jīng)系統(tǒng)類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南（試行）》指南發(fā)布，各地醫(yī)保部門能夠加快神經(jīng)調(diào)控治療項(xiàng)目的定價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷進(jìn)程；與此同時(shí)，加強(qiáng)國(guó)產(chǎn)設(shè)備研發(fā)攻關(guān)，推動(dòng)失眠神經(jīng)調(diào)控技術(shù)基礎(chǔ)和研究攻關(guān)，提升治療效果，并持續(xù)加強(qiáng)專業(yè)人才培養(yǎng)，以降低醫(yī)院使用和推廣神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的門檻，推動(dòng)更多患者從創(chuàng)新技術(shù)中獲益?！蓖跫t星說。(第一財(cái)經(jīng))